如何快速缓解心动过速？心动过速的中医辨证治疗
心动过速定义为心率超过每分钟100次，分为宽QRS心动过速和窄QRS心动过速。宽的QRS波意味着QRS时限大于120毫秒，窄的QRS波意味着QRS时限小于120毫秒
对于心动过速患者，首先要评估生命体征，简单获取病史和体格检查，完成12导联心电图。可能与心动过速有关的严重症状和体征包括：(1)胸痛；(2)气短；(3)精神状态的变化；(4)收缩压低于90mmHg，临床表现为休克；(5)心力衰竭的临床表现。心率低于150次/分钟的心动过速不太可能在健康心脏中引起严重心力衰竭的体征和症状，但有心肌功能障碍或并发症的患者可能在低心率下发生心力衰竭。
图3-20快速性心律失常的治疗措施
如果有与心动过速相关的严重症状和体征，考虑同步DC复律。窦性心动过速不应转复。如果没有严重的体征和症状，建议等待专家会诊再做进一步治疗，因为治疗有潜在的危害。
窄QRS波心动过速
狭窄的QRS心动过速(QRS ；lt；120 ms)可分为规则节律或不规则节律(图3-21)。
图3-21窄QRS心动过速
窄QRS心动过速的原因包括：(1)窦性心动过速；(2)室上性心动过速：房室结折返性心动过速(AVNRT):是室上性心动过速最常见的类型；房室折返性心动过速(AVRT):通常伴有WPW综合征；(3)固定传导比的心房扑动。
不规则窄QRS心动过速的原因有：(1)大部分时间房颤节律；(2)房室传导阻滞改变的心房扑动；(3)多源房性心动过速。
1阵发性室上性心动过速（PSVT）
非药物治疗(迷走神经 *** )应该是稳定型PSVT的一线治疗。如果正确实施，20% ~ 25%的病例可能转化。
最常见的两种技术是瓦尔萨尔瓦手法和颈动脉窦 *** 。
如果迷走神经作用不成功，请继续药物复律。
药物选择包括腺苷、维拉帕米和地尔硫卓。
在尝试使用这些药物进行心脏复律之前，请小心疑似预激综合征(WPW综合征)引起的心房颤动(参见心房颤动)。
在这些情况下，心率可能很快，以至于看起来很正常。然而，QRS杂岩会呈现不同的形状[窄的和/或宽的，而在PSVT，QRS杂岩应该是单态的。
根据可获得性和经验，可以先使用这些药物中的任何一种，如果转换不成功，可以使用另一种。
快速静脉注射腺苷，然后静脉注射20ml生理盐水。
维拉帕米以1毫克/分钟的剂量静脉给药，更高可达20毫克。
地尔硫卓剂量为2.5mg/min，更大剂量可达50mg。心脏复律后停止输液。
当患者变得不稳定时，立即进行同步心脏复律(图3-22)。
成功复律后，重新检查生命体征并记录12导联心电图。
在WPW综合征中寻找心电图上的三角波。
ST段压低也可能出现在所谓的心动过速后综合征中。
常规检测心脏标志物对于大多数PSVT病例是无用的。
大部分患者只要监护2小时，血流动力学保持稳定，心电图无变化，就可以出院。
大多数病人不 他们出院时不需要使用抗心律失常药物，直到他们接受复查。如果已经使用了抗心律失常药物，对频繁发作的患者应尽快复查，进行更多的治疗，如射频消融和其他电生理治疗。
所有出院患者如果能理解和学习，应进行迷走神经 *** 引导。
以下患者应入院治疗：(1)药物复律失败的患者；(2)复律后复发PSVT的患者；(3)血流动力学不稳定的患者；(4)心电图改变的患者；(5)接受心脏复律的患者。
图3-22同步电复律
2心房颤动或心房扑动
急性心房颤动(AF)治疗的最初目标是控制心室率。目标心率很难明确界定，合理的水平是100 ~ 110次/分或更低。可以使用以下药物：
(1)如果患者没有心力衰竭，
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：每3分钟静脉注射地尔硫卓2.5mg，最多50毫克；静脉注射维拉帕米(1mg/min)达到更大20mg。地尔硫卓优于维拉帕米，因为它的负性肌力作用较小。避免应用于以下患者：低血压；心力衰竭；合并WPW综合征的房颤患者；使用受体阻滞剂的患者。
受体阻滞剂：甲状腺毒症引起的房颤，首选受体阻滞剂。可选药物：1min内静脉注射艾司洛尔500g/kg，然后以50 ~ 200g/(kgmin)输注；每隔5分钟静脉注射美托洛尔2 ~ 5 mg，总量15mg；分三次静脉注射异丙酚100g/kg，间隔23min。避免应用于以下患者：低血压；心力衰竭； WPW综合征伴心房颤动患者；使用钙通道阻滞剂的患者。
(2)如果发生心力衰竭，
地高辛：静脉注射地高辛0.5mg .适用于心力衰竭合并房颤。避免WPW综合症患者出现房颤。
胺碘酮：30分钟内静脉注射胺碘酮150~300mg，然后24h内静脉注射胺碘酮900mg。
，更大剂量为2.2g/d。适用于心力衰竭合并心房颤动。由于其溶剂可能导致低血压，需要降低输液速度。避免用于合并AF的WPW综合征患者。● 普鲁卡因胺：普鲁卡因胺20mg/min静脉注射，直至心律失常被抑制，发生低血压，QRS增宽＞50%或总量达到更大剂量17mg/kg。适用于WPW综合征合并AF患者，因为它既能阻断房室结，又能阻断房室旁路。避免用于：①应用其他延长QT间期药物的患者；②低钾血症、低镁血症或急性心肌梗死。
● AF中的节律控制旨在使患者恢复窦性心律。
● 对于稳定的患者，这在急诊室中不是必需的，并且更好在医师的监护下进行。
● 主要关注的是颤动是否形成了心房血栓。
● 如果心房颤动已经持续超过48h，可能会发生这种情况。
● 将节律转复为窦性心律可恢复有序的心房收缩能力以避免血栓栓塞。
● 经食管超声心动图可以用来确定是否存在心房内血栓。
● 如果存在血栓或可疑存在血栓，则应进行充分抗凝，而不是尝试将节律转换为窦性心律。除非患者不稳定，应立即尝试电复律，然后进行抗凝。
● 药物复律可以使用以下药物：①胺碘酮；②氟卡尼；③伊布利特；④普罗帕酮。
● 当患者不稳定时采用电复律，如药物复律存在禁忌证，也可将电复律作为备选 *** 。
● 对于血栓预防，现在使用CHA?DS?-VASc评分为心房颤动患者进行危险分层。
宽QRS波心动过速
宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）可能是规则或不规则的（图3-23）。
图3-23 宽QRS波心动过速
常见的宽QRS波心动过速原因：（1）室性心动过速（VT）；（2）合并差异性传导的室上性心动过速。
不规则宽QRS波心动过速的原因：（1）多形性室速和尖端扭转室速；（2）合并差异性传导的AF；（3）合并WPW综合征的AF。
1．室性心动过速
● 根据目前的新加坡NRC指南，两种主要药物选择是胺碘酮和利多卡因。
● 胺碘酮在10min内给予150mg，必要时重复一次，随后给予输注1mg/min持续6h，然后0.5mg/min。更大日剂量为2.2g。
● 利多卡因按1～1.5mg/kg静脉注射给药，如有必要，5～10min后，半剂量重复一次，更高达3mg/kg。
● AHA指南：普鲁卡因胺和索他洛尔也可选择，可能优于利多卡因。
● 普鲁卡因胺每分钟给予20～50mg/min或每5min给予100mg，直至心律失常被抑制。低血压发生时，QRS波群增宽达到50%，普鲁卡因达到更大量17mg/kg。
● 索他洛尔可给药100mg或1.5mg/kg超过5min。
● 对于QT间期延长和心力衰竭的患者应避免使用普鲁卡因胺和索他洛尔。
● 任何时候都不要给予一种以上的抗心律失常药物。
● 如果一种药物复律失败，下一步应该是选择性同步心脏复律。
● 如果患者稳定，可入院由心内科医师进一步治疗。
● 如果患者不稳定，则在紧急情况下进行同步电复律。
● 由于室速可能恶化为心室颤动，故患者应该在具有除颤器和复苏设施的区域进行治疗。
2．室上性心动过速合并差异性传导
● 如果强烈怀疑合并差异性传导的SVT，可以给予腺苷试验。
● 如果不确定或者腺苷不成功，应该按照VT治疗患者。
3．多形性室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速
● 多形性VT可根据窦性心律时的QT间期分为QT间期延长或不延长。
● 较基础QT同期延长的，这是尖端扭转型室性心动过速。
● 电解质异常导致QT同期延长（低镁和低钾）。
● 在60～90s给予 *** 镁1～2g，然后输注1～2g/h。
● 心脏病专科医师会诊后考虑超速起搏。
● 延长QT间期的药物应避免使用，如Ⅰ类抗心律失常药（奎尼丁、丙吡胺和普鲁卡因胺）、Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮和索他洛尔）、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药和大环内酯类药物。
● 基础QT间期不延长时，这是多形性VT。
● 胺碘酮可能复律有效。
● 镁和利多卡因可能无效。
● 如果患者不稳定，则使用除颤能量进行非同步电击复律。
● 多形性VT和尖端扭转型VT可以恶化为VF，因此患者应该在具备心电监测、除颤仪、复苏设备的区域治疗。
● 如果心律转复，请重新检查生命体征，并记录12导联心电图。
● 室性快速心律失常常与心肌缺血相关，寻找缺血的证据。
● 进行实验室检查，包括全血细胞计数、尿素、电解质、肌酐和心脏生物标志物。
● 除非SVT的诊断是确定的，否则患者应住在有心电监测条件的病房。
（苏文亭/译，李硕/校）
本文内容节选自《急诊医学精要》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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心动过速分型及治疗,宽qrs波心动过速的诊断与鉴别诊断